Unidad de Marfán

El síndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo que afecta principalmente al sistema cardiovascular, ojos y sistema musculoesquelético. Se debe a una mutación en el gen que codifica la fibrilina, que es una proteína esencial para la correcta función del tejido conectivo – tejido de sostén del organismo -. Se hereda con carácter autosómico dominante ( esto significa que si uno de los padres padece la enfermedad la probabilidad de transmitirla a su descendencia es de una 50% ) aunque un 25% de los casos no presentan historia familiar debiéndose a una mutación nueva. La incidencia estimada es de 1 por cada 5000-10000 habitantes.

El diagnóstico preciso muchas veces es complejo y se basa en criterios establecidos durante el 7º Congreso Internacional sobre Enfermedades Genéticas – Berlín 1986 – y posteriormente revisado por un grupo de expertos en Gante (1996). La afectación de múltiples órganos y sistemas y la inexistencia de una prueba única para el diagnóstico implican que para calificar de Marfan a un paciente deban participar varios especialistas.

La supervivencia de estos pacientes está principalmente determinada por la severidad de la afectación cardiovascular , siendo la patología aórtica (rotura o disección aórtica ) la causa más frecuente de muerte, generalmente muerte súbita. Tal es su incidencia que se estima que la esperanza de vida en el síndrome de Marfan sin un correcto seguimiento y tratamiento es de 30 años frente a 70 si la atención es la adecuada. La afectación ocular puede ocasionar complicaciones muy graves que conducen a la ceguera. Una monitorización oftalmológica es necesaria para mejorar la agudeza visual y prevenir estas complicaciones. Los pacientes con Marfan presentan múltiples problemas traumatológicos derivados de su laxitud ligamentosa incluyendo escoliosis graves, luxaciones articulares, etc . Por otro lado demandan consejo genético sin que encuentren una respuesta adecuada en el momento actual.

Por la diversidad y gravedad de las anomalías que presentan es fácil entender que estos pacientes deben ser diagnosticados y seguidos por diferentes especialistas, pero en el marco de un equipo multidisciplinar común que coordine y oriente las actitudes a tomar. Este enfoque se viene realizando con éxito en varios hospitales de Europa y Estados Unidos. En España sin embargo no existía ninguna unidad de este tipo, aun cuando existe una demanda real tanto por parte de los pacientes afectados como por los propios facultativos.

En consecuencia hemos creado el primer grupo multidisciplinar para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de pacientes con síndrome de Marfan, integrado en el seno del Servicio de Cirugía Cardiovascular y con participación del Servicio de Cardiología, Oftalmología, Traumatología, Medicina Rehabilitadora y Genética, con los siguientes objetivos:

  1. Integrar el estudio y seguimiento de los pacientes con Marfan en un grupo multidisciplinario que mejore las pobres expectativas de vida que tienen estos pacientes cuando están repartidos entre múltiples facultativos y hospitales.
  2. Precisar el diagnóstico de Síndrome de Marfan evitando falsos positivos lo que tiene implicaciones económicas por el alto coste del seguimiento y sociales por un consejo genético erróneo.
  3. Concentrar la experiencia quirúrgica para optimizar los resultados de una cirugía cardiaca de alto riesgo.
  4. Responder a una demanda social creciente por parte de un grupo de pacientes que se consideran insuficientemente atendidos.

Definicion

El síndrome de Marfan es una enfermedad hereditaria del tejido conectivo (tejido de sostén o armazón del organismo) producida por un defecto en la síntesis de la fibrilina, proteína necesaria para la correcta función del colágeno, que es uno de los componentes fundamentales de este tejido de sostén. Afecta principalmente al sistema cardiovascular, ojos y sistema músculo esquelético.

Se hereda con carácter autosómico dominante (esto significa que la transmisión por uno de los padres del gen enfermo condiciona siempre la aparición de la enfermedad. Por tanto, si uno de los dos padres padece la enfermedad la probabilidad de transmitirla a su descendencia será del 50%), aunque el 26% de los casos no presentan historia familiar y se deben a una mutación nueva. La incidencia estimada es de 1 por 5.000 -10.000 habitantes.

Historia del Sindrome de Marfan

En 1896, un joven pediatra francés llamado Antoine Marfan publicó un artículo describiendo a una niña de cinco años con los brazos extremadamente largos. Sesenta años más tarde, en 1955, el Dr. Víctor McKusick , médico y genetista del hospital John Hopkins de Baltimore (Estados Unidos) describió el síndrome de Marfan completo. La pobre esperanza de vida de los aquejados por la enfermedad en aquella época era inferior a 30 años, y se debía a las temibles complicaciones cardiovasculares (aneurismas y roturas de aorta).

Con la operación ideada por el Dr. Hugh Bentall a finales de los sesenta, se consiguió remplazar toda la aorta enferma y sustituirla por un conducto artificial con una prótesis en su interior. Esta intervención ha salvado la vida desde entonces a miles de pacientes en todo el mundo.

En las últimas décadas, con un seguimiento estrecho, un tratamiento médico adecuado y una cirugía precoz cuando es precisa, se han conseguido mejorar las expectativas y calidad de vida, reduciéndose de forma considerable la muerte súbita por rotura o disección de la aorta.

Organos Afectados en el Sindrome de Marfan

Sistema cardiovascular

La aorta, que es la arteria principal del organismo que lleva la sangre oxigenada desde el corazón a todos los órganos, se dilata porque hay un defecto en el tejido conectivo que forma parte de una de sus capas. La dilatación de la raíz de la aorta es la principal causa de morbilidad y mortalidad, ocasionando insuficiencia de la válvula aórtica , disección o rotura de la aorta especialmente cuando el diámetro de los senos de Valsalva ( estructura de la raíz de la aorta, donde se encuentran los orificios que originan las arterias coronarias ) excede los 5 cm.

La válvula mitral también se ve afectada pudiendo presentar prolapso o insuficiencia mitral con dilatación y deterioro progresivo del corazón.

Sistema músculo esquelético

La afectación del tejido conectivo ocasiona múltiples problemas traumatológicos derivados de la laxitud ligamentosa incluyendo escoliosis graves, luxaciones articulares, deformidades torácicas, etc.

Sistema ocular

Las fibras que forman la zónula, estructura donde se fija el cristalino están afectadas, pudiéndose producir una subluxación (rotura parcial de las fibras) o luxación (rotura total) del cristalino y desplazándose por tanto la lente de su posición central. Esta complicación se da en el 60 % de los pacientes y ocasiona una disminución muy importante de la visión.
La miopía, debida a un aumento del diámetro antero posterior del ojo, ocurre en el 40% de pacientes.

Así mismo hay una predisposición al desprendimiento de retina, estructura nerviosa que se encuentra en la porción posterior del ojo.

Diagnostico

El diagnóstico preciso muchas veces es complejo y se basa en criterios establecidos durante el Congreso Internacional sobre Enfermedades Genéticas (Berlín 1986) y posteriormente revisado por un grupo de expertos en Gante (1996). La afectación de múltiples órganos y sistemas, la inexistencia de una prueba única para el diagnóstico implican que para calificar de Marfan a un paciente deban participar varios especialistas

En el diagnóstico se debe incluir:

  • Ecocardiograma (un tipo especial de examen no invasivo de ultrasonidos que utiliza ondas para elaborar una imagen de todas las estructuras del corazón). En todos los estudios se realizará una valoración detallada de la anatomía aórtica y se relacionarán sus dimensiones con la superficie corporal.
  • Estudio ocular con lámpara de hendidura por un oftalmólogo.
  • Exploración del sistema músculo esquelético.
  • Historia familiar detallada.

En algunos casos se pueden realizar pruebas genéticas para descartar o confirmar el diagnóstico, principalmente en las familias con varios miembros afectados.

Tratamiento

Debe saber que no hay un tratamiento específico que impida que se produzcan las manifestaciones de la enfermedad, aunque sí disponemos de fármacos que pueden enlentecer o retrasar el crecimiento de la aorta. Las complicaciones se deben tratar según se vayan produciendo, siendo muy importante el tratamiento precoz de algunas de estas manifestaciones.

Un adecuado manejo cardiovascular es el factor determinante del pronóstico en estos pacientes.

Tratamiento Medico

Desde el punto de vista del tratamiento médico, los fármacos que se han mostrado más efectivos en la reducción de la incidencia de disecciones y roturas de aorta, que son la causa más importante de mortalidad, son los betabloqueantes ( principalmente debido a su efecto sobre el corazón, disminuyendo la fuerza de contracción y disminuyendo la velocidad de expulsión sistólica de sangre hacia la aorta. Además tienen un efecto hipotensor ). Su uso debe generalizarse a todo paciente afectado con síndrome de Marfan independientemente del diámetro de la raíz de la aorta, ya que incluso se han mostrado más efectivos en la prevención de la dilatación de la aorta cuando los diámetros no exceden los 4 cm.

Tratamiento Quirurgico

Los pacientes con síndrome de Marfan se intervienen de forma programada, tratando de remplazar la porción de aorta dilatada cuando alcanza cierto diámetro, o de forma emergente, operándose por una disección aguda o rotura de la aorta. La cirugía programada de raíz de la aorta presenta una mortalidad inferior al 4% frente un 15-20% de mortalidad en la cirugía de emergencia.

La intervención clásica (técnica de Bentall) con alguna modificación, consiste en una sustitución de la válvula aórtica y aorta ascendente por un conducto artificial que incluye una prótesis aórtica mecánica. Esta técnica siempre requiere sustituir la válvula aórtica por una prótesis aunque la válvula sea normal, y asociar posteriormente un tratamiento anticoagulante de por vida. Principalmente por esto en la década de los 90 han surgido nuevas técnicas quirúrgicas que tratan de conservar la válvula aórtica del paciente. Entre ellas la más aceptada es la técnica del Dr. David (Toronto General Hospital, Canadá), que consiste en un reimplante de la válvula aórtica del propio paciente dentro de un conducto artificial que sustituye toda la aorta enferma. Los resultados de esta técnica con un seguimiento ya mayor de 10 años son excelentes.

Reimplante según técnica de David

Las indicaciones de cirugía en nuestro grupo son las siguientes:

  • Diámetro de raíz de aorta > 50 mm.
  • Diámetro de raíz de aorta > 45 mm si la válvula puede ser preservada, o en pacientes jóvenes, o mujeres que deseen quedarse embarazadas, o con historia familiar de disección aórtica, o crecimiento de aorta > 2mm por año y/o valvulopatía aórtica o mitral severa que requiera cirugía.
  • Valvulopatía severa con síntomas o progresiva dilatación o disfunción ventricular.

Recomendaciones Generales

El síndrome de Marfan es una enfermedad compleja por la afectación de múltiples sistemas y aparatos que sin un correcto control y seguimiento ocasiona una supervivencia muy reducida (supervivencia media < 30 años) debida a los problemas cardiovasculares y una disminución importante en la calidad de vida. Así mismo debe saber que a pesar de la gravedad de las lesiones que se puedan producir, la gran mayoría tienen tratamiento efectivo y actuando de forma precoz se puede conseguir una supervivencia similar a la población sana.

La Presión arterial debe ser medida periódicamente, debiendo ser inferior a 140/90. El tratamiento médico antihipertensivo se debe ajustar en aquellos pacientes que lo requieran para evitar un aumento de tensión en las paredes de la aorta que pueda favorecer una progresiva dilatación o una disección aguda.

La actividad y ejercicio físico que puede realizar depende en gran medida del grado de afectación que tenga, pero como norma general un ejercicio moderado es saludable, pudiendo realizar actividades como ciclismo, marcha, natación, golf, etc.

Debe evitar deportes violentos o de competición (artes marciales, boxeo, rugby, etc) y aquellas actividades que ocasionen incrementos muy altos y bruscos de la presión intratorácica, como son el levantamiento de peso o el trabajo en aparatos en el gimnasio. Estas actividades pueden ocasionar incluso muerte súbita por rotura de la aorta.

Los betabloqueantes protegen las paredes de la aorta evitando o enlenteciendo la dilatación y deben ser prescritos a todos los pacientes indefinidamente, salvo que exista contraindicación médica.

Un correcto seguimiento ocular, acudiendo al oftalmólogo si se producen síntomas permitirá corregir precozmente problemas como la luxación del cristalino o el desprendimiento de retina.

Es muy probable que en algún momento presente dolor de espalda (lo presentan más del 50% de los pacientes con síndrome de Marfan). Aunque puede ser debido a múltiples causas, en la mayor parte de ocasiones el dolor es postural. Realizar ejercicio moderado de forma regular es la mejor terapia y el mejor modo de prevenirlo.

Ante un dolor en el pecho o en la espalda agudo, punzante y muy intenso, como si fuera una puñalada, NO DUDE EN ACUDIR INMEDIATAMENTE AL HOSPITAL ya que es la sintomatología típica de una disección aórtica . Diga al entrar que sospecha ese diagnóstico.